Inex-Adria lento 1308 (1981) – Korsikan Mont San-Pietron lento-onnettomuus
Inex-Adria lento 1308 (1981) – tutkimus Korsikan Mont San-Pietron tuhoisasta MD-81-onnettomuudesta, syyt, tutkinta ja surulliset muistot 180 uhriasta.
Inex-Adria Avioprometin lento 1308 oli McDonnell Douglas MD-81 -kone, joka lensi jugoslavialaisella tilauslennolla Ranskan Korsikan saarelle. Lento syöksyi maahan 1. joulukuuta 1981 Korsikan Mont San-Pietrolla, ja kaikki koneessa olleet 180 ihmistä kuolivat. Onnettomuus oli kuolettavin ja ensimmäinen suuri lento-onnettomuus, jossa oli osallisena McDonnell Douglas MD-80 -lentokone, sekä toiseksi kuolettavin lento-onnettomuus Ranskassa Turkish Airlinesin lennon 981 jälkeen.
Kuvagalleria
4 KuvatLento ja onnettomuuden kulku
Lento 1308 oli tilauslentona kuljettamassa matkustajia Korsikalle talvikauden loma- ja matkailuliikenteeseen. Kone oli lähestymässä Ajaccion kenttää ja oli lasku- tai menetelmävaiheessa, kun se osui vuoren rinteeseen. Onnettomuus tapahtui lähestymisvaiheessa, kun kone oli huomattavasti suunniteltua alhaisempi ja törmäsi Mont San-Pietron jyrkänteeseen. Kaikki koneessa olleet matkustajat ja miehistö menehtyivät.
Tutkimus ja syyt
Ranskan tutkintaviranomaiset (BEA) yhdessä jugoslavialaisten viranomaisten kanssa suorittivat kattavan onnettomuustutkinnan. Tutkintaraportti totesi onnettomuuden luonteeltaan kontrolloiduksi lennon maahansyöksyksi (CFIT, controlled flight into terrain). Raportissa nostettiin esiin useita tekijöitä, jotka yhdessä johtivat tragediaan:
- Ohjaamomiehistön toiminta: miehistö laski konetta alle turvallisen lähestymiskorkeuden eikä pystynyt havaitsemaan vaarallista painetta riittävän ajoissa.
- Yhteydenpidon ja menettelyjen puutteet: tutkinnassa todettiin, että lentoliikenteenohjauksen ja miehistön välisissä viestinnöissä oli epäselvyyksiä ja väärinymmärryksiä, joiden seurauksena kone ei saanut tai ei noudattanut sitä tilanteen kannalta riittävää ohjausta.
- Sää- ja olosuhdetekijät: lähestymisalueella saattoi olla huonoa näkyvyyttä ja pilvisyyttä, mikä vaikeutti maamerkkien havaitsemista visuaalisen lähestymisen yhteydessä.
- Proseduurien ja valvonnan puutteet: lähestymis- ja kenttämenettelyt eivät riittävästi estäneet riskialtista laskua vuoristoisessa maastossa.
Yhdessä nämä tekijät johtivat siihen, että kone syöksyi maastoon ennen kuin miehistö ehti korjata tilanteen. Tutkinta korosti myös viestinnän ja vakioitujen menettelyjen merkitystä kansainvälisissä tilauslennoissa.
Seuraukset ja vaikutukset
Onnettomuuden seurauksena tarkasteltiin ja päivitettiin lähestymisproseduureja Ajaccion ja vastaavien kenttien osalta. Tapauksella oli vaikutusta myös kansainväliseen keskusteluun lentoturvallisuudesta, erityisesti CFIT:n ehkäisystä, lähestymisvakioinnista ja miehistöjen sekä lennonjohtojen välisestä viestinnästä. Tapaus vauhditti painetta parantaa turvallisuusohjeita, koulutusta ja toimintatapoja vuoristoalueiden lähestymisissä sekä korosti varoitinjärjestelmien (kuten maaperävaroitinjärjestelmien) tärkeyttä.
Muistaminen
Onnettomuus jäi pysyväksi tragediaksi sekä uhreille että heidän omaisilleen ja se muistetaan Korsikassa ja entisen Jugoslavian alueella. Paikalliset muistomerkit ja muistotilaisuudet ovat kunnioittaneet menehtyneitä, ja tapaus toimii edelleen esimerkkinä siitä, kuinka useiden pienten ihmisen toiminnan ja järjestelmien virheiden yhdistelmä voi johtaa suureen katastrofiin.
Onnettomuus
Lento 1308 lähti Brnikin lentokentältä tilauslennolla Sloveniasta (silloisesta Jugoslaviasta) Korsikan pääkaupunkiin Ajaccioon 173 slovenialaista turistia ja 7 miehistön jäsentä. Jossain vaiheessa perämies päästi pienen poikansa ohjaamoon.
Odotuskuvion aikana lentoa ohjeistettiin laskeutumaan 6 800 jalan vähimmäispitokorkeuteen. Laskeutumisen aikana sen lähestymisvaroitusjärjestelmä antoi useita äänivaroituksia, joihin miehistö ei reagoinut noin kymmeneen sekuntiin. Kolme sekuntia ennen törmäystä miehistö lisäsi moottoritehoa ja yritti nousta, mutta ei päässyt pois maastosta. Yksi koneen siivistä törmäsi Mont San-Pietron huippuun ja katkesi. Tämän jälkeen kone lähti hallitsemattomaan syöksyyn ja syöksyi rajusti vuoren toiselle puolelle kahdeksan sekuntia myöhemmin, jolloin kaikki koneessa olleet kuolivat. Onnettomuus tapahtui kello 8.53 paikallista aikaa (07.53 UTC).
Tutkimus
Onnettomuuden myöhemmässä tutkinnassa kävi ilmi, että lennonjohto uskoi virheellisesti, että lento 1308 oli poistunut odotusalueeltaan, koska se luuli olevansa jo meren yllä, vaikka todellisuudessa se oli 15 kilometriä sisämaassa, Korsikan vuoristoisessa maastossa. Miehistö, joka oli ilmeisesti yllättynyt laskeutumiskäskystä, toisti useita kertoja, että he olivat edelleen odotusalueella, minkä lennonjohto myönsi. Miehistö ei tuntenut lentokenttää ja sen lähiympäristöä, koska kyseessä oli Inex-Adria Avioprometin ensimmäinen lento Korsikaan. Tutkinnassa todettiin, että MD-81:n miehistön ja lennonjohtajan käyttämä epätäsmällinen kielenkäyttö vaikutti onnettomuuteen merkittävästi. Ajaccion lennonjohto vapautettiin kaikista syytteistä.[ needs to be explained] Lennosta 1308 vastannut lennonjohtaja siirrettiin toiselle lentokentälle Ranskassa.
Onnettomuushetkellä Ajaccion lentoasemalla ei ollut tutkajärjestelmää. Onnettomuuden välittömänä seurauksena laitteisto päivitettiin ja lähestymissuunnitelmaa muutettiin.
Vuoden 2008 siivoustoimenpide
Onnettomuuspaikalta poistettiin joitakin romuja ja ruumiita vuonna 1981 tapahtuneen onnettomuuden jälkeen. Vuonna 2007 POP TV (slovenialainen televisioasema) teki uutisraportin onnettomuudesta. He vierailivat onnettomuuspaikalla Korsikalla ja löysivät monia lentokoneen osia edelleen hajallaan Mont San-Pietrolla, jylhässä ja vaikeapääsyisessä maastossa. Tämän jälkeen Slovenian hallitus, Adria Airways ja Kompas (slovenialainen matkatoimisto, joka järjesti kohtalokkaan matkan vuonna 1981) järjestivät ja rahoittivat siivousoperaation. Noin 60 sotilaasta, vuoristopelastajasta, väestönsuojelu- ja pelastuspalvelun jäsenistä, lääkintähenkilöstöstä ja muista vapaaehtoisista koostuva slovenialainen ryhmä poisti toukokuussa 2008 noin 27 tonnia lentokoneen jäänteitä. Poistettuihin jäänteisiin sisältyi yksi lentokoneen moottori ja suuria siiven osia. Osa osista oli niin suuria, että ne piti leikata koneellisesti ennen kuin ne voitiin kuljettaa vuorelta helikopterilla. Myös useita ihmisjäännöksiä löydettiin, ja ne joko lähetettiin tunnistustesteihin tai hävitettiin asianmukaisesti. Siiven alkuperäisen törmäyspaikan kohdalle asennettiin muistolaatta.
Aiheeseen liittyvät artikkelit
Tekijä
AlegsaOnline.com Inex-Adria lento 1308 (1981) – Korsikan Mont San-Pietron lento-onnettomuus Leandro Alegsa
URL: https://fi.alegsaonline.com/art/47257
Lähteet
- aviation-safety.net : "Accident description, Tuesday 1 December 1981, Inex Adria Aviopromet YU-ANA"
- aviation-safety.net : "ASN Aircraft accident McDonnell Douglas DC-10-10 TC-JAV Bois d'Ermenonville"
- aviation-safety.net : "Aviation Safety Network > ASN Aviation Safety Database > Aircraft type index > McDonnell Douglas MD-80"
- aviation-safety.net : "Aviation Safety Network > ASN Aviation Safety Database > Geographical regions > France air safety profile"
