China Airlinesin lento CI676 — Taoyuanin onnettomuus 16.2.1998
China Airlinesin CI676 — Taoyuanin onnettomuus 16.2.1998: syyt, tutkinta ja vaikutukset ilmailuhistoriaan; 197 menehtynyttä, tapahtuman analyysi ja oppi.
China Airlinesin lento 676 oli reittilento Balilta, Indonesiasta lähtien kohti Taipeita, Taiwaniin. Lento operoitiin Airbus A300 -koneella, ja koneessa oli yhteensä 197 ihmistä. Kone syöksyi 16. helmikuuta 1998 laskukiidon aikana huonon sään vallitessa lähelle asuinaluetta Taoyuan Cityssä. Kaikki koneessa olleet 197 kuolivat ja maassa menehtyi vähintään kahdeksan ihmistä.
Onnettomuuden kulku
Lento lähestyi Chiang Kai-shek -lentokenttää (nykyisin Taiwan Taoyuan International Airport) sateessa ja heikentyneessä näkyvyydessä. Lähestymisen aikana sää oli huono, ja alueella esiintyi rankkasadetta ja mahdollisesti puuskittaista tuulta. Tutkimuksissa todettiin, että miehistö jatkoi laskua tilanteessa, jossa laskun keskeyttäminen (go-around) olisi ollut perusteltua, ja kone osui maanpintaan ennen kiitotietä sijaitsevalla asuinalueella.
Tutkimus ja syyt
- Onnettomuutta tutkineet viranomaiset raportoivat, että keskeinen syy oli lentäjävirhe lähestymisen hallinnassa ja päätöksenteossa huonossa säässä.
- Tutkinta toi esiin myös ihmisten välistä viestintää ja miehistön resurssien hallintaa (crew resource management) koskevia puutteita, jotka vaikuttivat tilanteen eskaloitumiseen.
- Sääolosuhteet ja näkyvyyden huononeminen olivat merkittävä taustatekijä, mutta ei ainoa syy; tutkijat korostivat päätöksenteon ja standardien noudattamisen merkitystä.
Seuraukset ja toimenpiteet
Onnettomuus oli yksi Taiwanin vakavimmista siviili-ilmailun onnettomuuksista. Sen jälkeen lentoyhtiö ja viranomaiset tarkistivat koulutuskäytäntöjä, lähestymis- ja lähestymisvalvontamenettelyjä sekä miehistöjen päätöksentekoon liittyvää koulutusta. Tapauksella oli vaikutuksia myös yleiseen keskusteluun ilmailuturvallisuudesta alueella ja johti suosituksiin, joiden tarkoituksena oli estää vastaavien inhimillisten virheiden toistuminen.
Onnettomuus on edelleen muistutus lentoturvallisuuden moniulotteisuudesta: sääolosuhteet, teknologia, koulutus ja ihmisten päätökset kietoutuvat yhteen turvallisen lennon takaamiseksi.
Etsiä