China Airlinesin lento 611

Lentokoneen historia

China Airlinesin lennolla 611 lentänyt Boeing 747-209B oli rekisteröity numerolla B-1866. Se muutettiin B-18255:ksi 18. toukokuuta 1999. Kone toimitettiin China Airlinesille 31. heinäkuuta 1979. Koneen voimanlähteenä oli neljä Pratt & Whitney JT9D -moottoria. Onnettomuushetkellä kone oli lentänyt 64 394 tuntia ja noussut ja laskeutunut 21 180 kertaa.

Helmikuun 7. päivänä 1980 koneen pyrstö törmäsi kiitorataan laskeutuessaan Hongkongin lentokentälle. Kone kuljetettiin sen jälkeen takaisin Taipeihin. Väliaikainen korjaus tehtiin 8. helmikuuta 1980 ja pysyvä korjaus 23.-26. toukokuuta 1980. Myöhemmin kävi ilmi, että korjausta ei ollut tehty Boeingin korjausstandardien mukaisesti. Lisäksi havaittiin, että vuodesta 1997 alkaen yhteensä 29 korroosiotarkastusta oli jäänyt tekemättä. Kun korjauslaastari otettiin talteen onnettomuuspaikalta, oli todisteita siitä, että syviä naarmuja oli hiottu pois, jolloin metalli oli ohentunut. Naarmuissa havaittiin useita väsymissäröjä. Onnettomuustutkijat arvioivat, että noin 6 jalan (1,8 m)71 tuuman halkeama saattoi aiheuttaa koneen hajoamisen.

Lennon miehistö

Kapteeni oli 51-vuotias Yi Ching-Fung (perinteisessä kiinassa 易清豐). Hän liittyi China Airlinesin palvelukseen vuonna 1991 ja nousi kapteeniksi vuonna 1997. Hän oli lentänyt 10148 tuntia. Perämies Hsieh Ya Shiung (perinteisessä kiinassa 謝亞雄), joka oli 52-vuotias, aloitti China Airlinesin palveluksessa vuonna 1990. Hän oli lentänyt yhteensä 10173 tuntia.

Koska Boeing 747-200B oli vanhempi lentokonetyyppi, tarvitaan lentoinsinööriä. Lennon insinööri tällä lennolla on Sen Kuo Chao (perinteisessä kiinassa 趙盛國). Hän liittyi China Airlinesin palvelukseen vuonna 1977, ja hänen kokonaislentoaikansa oli 19117 tuntia.

Kaikki kolme lentäjää olivat levänneet yli 24 tuntia ennen tätä lentoa.

Matkustajat

Hongkongiin menevällä lennolla oli 190 taiwanilaista matkustajaa. Lopuista 16:sta 9 oli Kiinan kansantasavallasta ja 5 Hongkongista. Mukana oli myös 1 singaporelainen ja 1 sveitsiläinen.

Kaikki 19 miehistön jäsentä tulivat Taiwanista.

Onnettomuus

Toukokuun 25. päivänä 2002 B-18255 oli tarkoitus myydä Orient Thai Airlinesille. Tämä oli koneen viimeinen päivä China Airlinesin palveluksessa. Lentoonlähtö tapahtui kello 15.07, ja kone sai luvan nousta 20 000 jalan korkeuteen. Kello 15.16 kone sai jälleen luvan nousta ja pysyä 35 000 jalan korkeudessa. Noin kello 15.30 kone oli saavuttamassa 35 000 jalan korkeutta, kun se yhtäkkiä katosi lennonjohtajien tutkajärjestelmistä. Myös viestintäyhteydet katkesivat. Hätäsignaaleja ei lähetetty. Kaksi läheistä Cathay Pacificin konetta sai kuitenkin lennon 611 hätäpaikannussignaalit.

Myöhemmin tutkijat saivat selville, että lento 611 hajosi ilmassa, kun se oli nousemassa 35 000 jalkaan. Kaikki koneessa olleet 225 ihmistä saivat surmansa. Kyseessä oli yksi ilmailuhistorian pahimmista onnettomuuksista, joihin liittyi räjähdysmäinen paineenpurkautuminen. China Airlinesilla on ollut yhdeksän kuolemaan johtanutta onnettomuutta vuosina 1970-2002. Tämä on kaupallisen ilmailun huonoin ennätys.

Lento 611 hajoaa

Hylkyjen ja ihmisjäännösten talteenotto

Pian koneen katoamisen jälkeen Taiwan käynnisti yhden maan suurimmista etsintä- ja pelastusoperaatioista. Koska lentokone hajosi kesken lentomatkan, hylyt levittäytyivät laajalle alueelle, mikä vaikeuttaa kaikkien hylynpalojen talteenottoa. Kun etsintä- ja pelastusryhmät saapuivat paikalle, he tajusivat, etteivät he voineet tehdä mitään - kaikki koneessa olleet 225 ihmistä olivat kuolleet.

Kun toivoa eloonjääneistä ei enää ollut, ryhmät alkoivat kerätä hylkyjä ja ihmisjäännöksiä. Ne lähetettiin Penghun saarille. Siellä hylyt numeroitiin ja ihmisjäännökset lähetettiin tunnistettaviksi. Lopulta aluksella olleista 225 ihmisestä saatiin talteen 175 ruumista. 50 jäi mereen.

Lennon 611 istumapaikkakartta; 1-tyhjä istuin; 2-Runko ei löydetty; 3-Runko löydetty; 4-Keittiö; 5-Varasto; 6-Vessanpönttö; 7-Portaat.

Tutkimus

Onnettomuuden tutkinnasta vastasi Taiwanin lentoturvallisuusneuvosto (ASC). Tutkinnan aikana todettiin, että China Airlinesin lennon 611 onnettomuus oli samankaltainen kuin toinen onnettomuus, TWA:n lento 800. Tutkijat havaitsivat, että molemmissa onnettomuuksissa oli samankaltaisia kohtia, kuten:

• Molemmat koneet olivat Boeing 747
• Molemmat koneet nousivat ilmaan erittäin kuumassa säässä...
• Molemmat koneet hajosivat ilman varoitusta; ja
• Molemmat koneet hajosivat, kun ne olivat saavuttamassa matkalentokorkeutta tai matkalentokorkeudessa.

Toisin kuin lennolla 800, tutkijat kuitenkin päättelivät, että lento 611 ei johtunut polttoainesäiliön räjähdyksestä.

Tutkinnan jatkuessa molemmat lennon tallentimet saatiin talteen. Tutkijat eivät kuitenkaan löytäneet tallentimista mitään mahdollista syytä, sillä lentotietojen tallennin osoitti koneen toimineen moitteettomasti ennen sen hajoamista. Myöskään ohjaamon äänitallennin ei osoittanut mitään epätavallista. Tallennin käynnistyi kymmenen minuuttia ennen lentoa. Kapteeni Yi Ching-Fungin viimeisen lauseen "kaksituhatta" jälkeen kello 15.26 nauhuri ei tallentanut mitään muuta puhuttua. Sitten kuului koneen hajoamisen ääni noin kello 15.29.

Koska mitään mahdollista ei löytynyt, tutkijat päättivät käyttää menetelmää, jota TWA:n lennon 800 tutkijat käyttivät. Tutkijat käyttivät useita hylynpaloja ja pystyivät tietokoneen avulla selvittämään, mikä pala putosi ensin. Tämä antoi tärkeän johtolangan - koneen takaosan hylky putosi ensin. Tutkijat alkoivat siis etsiä koneen takaosasta peräisin olevia hylyn osia.

Lopulta tutkijat onnistuivat löytämään hylyn osan, joka oli vaurioitunut pyrstöiskussa vuonna 1980. Pyrstöiskun aiheuttamien naarmujen päälle asetettiin kaksoislevy. Kappale, numero 640, lähetettiin Taipeihin lisätutkimuksia varten.

Syy

Kun tutkijat irrottivat kohdan 640 päälle asennetun kaksoislevyn, he huomasivat, että 22 vuotta sitten tapahtuneen takapään iskun aiheuttamat naarmut olivat yhä tallella. Tämä ei ollut asianmukainen tapa korjata takaiskun aiheuttamia vaurioita. Tämän perusteella tutkijat saivat selville, mitä 22 vuotta sitten todella tapahtui.

Boeingin SRM:n (Structural Repair Manual) mukaan naarmut on hiottava pois. Koska pyrstöiskun aiheuttamat naarmut olivat kuitenkin liian syviä, oikea korjaustapa on leikata vaurioitunut osa irti ja asentaa sitten 30 prosenttia leikattua osaa suurempi kaksoislevy. Onnettomuuskoneen korjauksessa työntekijät eivät kuitenkaan noudattaneet ohjeita. Sen sijaan he vain asettivat vaurioituneen osan päälle kaksoislevyn, joka ei ollut 30 prosenttia suurempi kuin osa, joka oli tarkoitus leikata pois. Tämä heikensi kaksoislevyn takana olevaa rakennetta. Tämän jälkeen työntekijät tekivät vielä yhden virheen, kun he kirjoittivat korjauspäiväkirjaan, että korjaus oli tehty oikein. Näin ollen jokainen, joka lukee lokikirjaa, olettaa, että korjaus oli tehty oikein ja että työntekijät olivat leikanneet vaurioituneen osan pois ja korvanneet sen.

Vuosien mittaan halkeamat kaksinkertaistajan alla kasvoivat yhä pahemmiksi. Joka kerta, kun kone nousi ja laskeutui, halkeamat kasvoivat ja olivat lopulta 2,3 metriä pitkiä. Toukokuun 25. päivänä 2002 halkeamat saavuttivat murtumispisteen. Halkeamat kasvoivat joka suuntaan ja saivat koko pyrstön irtoamaan koneesta. Kone syöksyi jyrkkään syöksyyn ja repesi kappaleiksi.

China Airlinesin huolto

Toinen mahdollinen syy siihen, miksi virhettä ei saatu selville, on se, että China Airlinesin huoltomenettelyt. Vuonna 1988 Aloha Airlinesin lennon 243 katto irtosi koneen ollessa matkalennolla, mikä aiheutti räjähdysmäisen paineenalennuksen. Kone laskeutui turvallisesti. Onnettomuuden jälkeen FAA määräsi lentoyhtiöt arvioimaan uudelleen kaikki koneisiin aiemmin tehdyt korjaukset.

China Airlines aloitti korjausten arvioinnin vuonna 2001. Työntekijät ottivat valokuvia 31:stä eri 747-koneessa olevasta tuplasta, myös B-18255:ssä olevasta. Vaikka kaksoislaitteessa oli tahra, työntekijät jättivät sen huomiotta. Tahra johtui itse asiassa savusta, sillä matkustajat saivat tupakoida vuoteen 1995 asti. Savu purkautui ulos halkeaman kautta, ja nikotiini värjäsi koneen ihon. Mayday-lehdessä sanottiin, että jos China Airlines jatkaisi selvittämään, miten tahra muodostui, he saattaisivat löytää halkeamat ja estää onnettomuuden.

Tämän jälkeen työntekijät suunnittelivat seuraavan huoltotarkastuksen, 7C, 2. marraskuuta 2002. Tarkastus olisi varmasti johtanut työntekijät havaitsemaan halkeamat. Kone kuitenkin syöksyi maahan 5 kuukautta ennen tarkastusta.

Onnettomuuden jälkeen

China Airlines ei enää käytä lennon numeroa 611.

Samankaltaisia kaatumisia

• Japan Airlinesin lento 123 - aiheutui myös virheellisestä korjauksesta pyrstöiskun jälkeen, joka lopulta johti ohjauksen menettämiseen.
• Aloha Airlinesin lento 243 - aiheutui myös metalliväsymyksestä.
• BOAC:n lento 781
• South African Airwaysin lento 201