Kihti | erittäin kivulias sairaus

Merkit ja oireet

Kihti voi esiintyä monella eri tavalla, mutta yleisin tapa on toistuva voimakas tulehduksellinen niveltulehdus (punainen, arka, kuuma ja turvonnut nivel). Nivelkipu alkaa yleensä 2-4 tunnin kuluessa ja yöllä. Oireet esiintyvät yöllä, koska kehon lämpötila on tuolloin alhaisempi.

Pitkäaikainen korkea virtsahappopitoisuus veressä (hyperurikemia) voi aiheuttaa muita oireita, kuten kovia, kivuttomia virtsahappokiteiden kerrostumia, joita kutsutaan tofiksi. Laajat tofiat voivat johtaa krooniseen niveltulehdukseen luun eroosion vuoksi. Korkeat virtsahappopitoisuudet veressä voivat myös aiheuttaa kiteiden muodostumista munuaisiin. Tämä aiheuttaa kivien muodostumista, jota seuraa uraattinefropatia.

 
Kihti, joka esiintyy suurimman varpaan tyvinivelessä. Huomaa nivelen ihon lievä punoitus.  

Syy

Kihdin perussyy on erittäin korkea, epänormaali virtsahappopitoisuus veressä (hyperurikemia). Ruokavalio ja henkilön geenit ovat kaksi monista mahdollisista syistä korkeisiin pitoisuuksiin. Tasot voivat nousta korkeiksi myös, jos elimistö ei pysty erittämään riittävästi uraattia, virtsahapon suoloja.

Elämäntapa

Ihmiset syövät noin 12 % kihdin aiheuttajina erilaisia ja erilaisia elintarvikkeita. Alkoholin tai fruktoosilla makeutettujen juomien nauttiminen sekä lihan ja äyriäisten syöminen voivat aiheuttaa tätä sairautta. Myös vammat ja leikkaukset voivat käynnistää kihtipuuskan. Viimeaikaiset tutkimukset osoittivat, että jotkut uskomukset ruokavalion ja kihdin välisistä yhteyksistä eivät pidä paikkaansa. Runsaasti puriinia sisältävien vihannesten (esim. pavut, herneet, linssit ja pinaatti) syöminen suuria määriä proteiinia ei edistä kihdin kehittymistä. Kahvi, C-vitamiini ja maitotuotteet sekä fyysinen kunto näyttävät vähentävän riskiä. Nämä asiat vähentävät insuliiniresistenssiä ja saattavat vähentää kihti-tapauksia.

Perinnölliset syyt

Perinnölliset tekijät ovat noin 60-prosenttisesti vastuussa virtsahappotason vaihtelusta. Kaksi geeniä nimeltä SLC2A9 ja ABCG2 liittyvät yleisesti kihtiin. Näiden geenien muutokset voivat lähes kaksinkertaistaa riskin sairastua tähän tautiin.

Sairaudet

Kihti esiintyy usein muiden lääketieteellisten ongelmien yhteydessä. Metabolinen oireyhtymä esiintyy lähes 75 prosentissa kaikista kihti-tapauksista. Kihti pahentaa usein näitä muita ongelmia tai vaikeuttaa niiden hoitoa: polysytemia, lyijymyrkytys, munuaisten vajaatoiminta, hemolyyttinen anemia, psoriaasi ja kiinteiden elinten siirrot. Miehillä on kolminkertainen mahdollisuus sairastua kihtiin, kun painoindeksi on vähintään 35. Usein esiintyvä lyijyaltistus ja lyijyllä saastunut alkoholi ovat kihdin riskitekijöitä, koska lyijy vahingoittaa munuaisten toimintaa.

 

Muutokset kehossa

Kihti on puriiniaineenvaihdunnan häiriö, ja se ilmenee, kun sen lopullinen aineenvaihduntatuote, virtsahappo, kiteytyy mononatriumuraatin muodossa. Kiteet kerrostuvat verestä niveliin, jänteisiin ja ympäröiviin kudoksiin. Nämä kiteet laukaisevat sitten paikallisen immuunijärjestelmän tulehdusreaktion. Uraasia tarvitaan virtsahapon hajottamiseen. Evolutiivinen urikaasin häviäminen ihmisillä ja korkeammilla kädellisillä on tehnyt tästä tilasta niin yleisen.

Virtsahapon kertymistä vereen aiheuttavia tekijöitä ei tunneta hyvin. Vaikka se voi kiteytyä normaalilla tasolla, se kiteytyy todennäköisemmin virtsahappotason noustessa. Muita tekijöitä, joilla uskotaan olevan merkitystä akuutin niveltulehduksen laukaisemisessa, ovat muun muassa viileät lämpötilat, virtsahappotasojen nopeat muutokset, asidoosi, nivelten nesteytys ja solunulkoiset matriisiproteiinit, kuten proteoglykaanit, kollageenit ja kondroitiinisulfaatti. Kriittisyyden lisääntyminen matalissa lämpötiloissa selittää osittain sen, miksi jalkojen nivelet kärsivät yleisimmin. Virtsahapon nopeat muutokset voivat johtua useista tekijöistä, kuten traumasta, leikkauksesta, kemoterapiasta, diureeteista ja allopurinol-lääkityksen lopettamisesta tai aloittamisesta.

 
Virtsahappo  

Diagnoosi

Kihti voidaan diagnosoida ja hoitaa ilman lisätutkimuksia, jos potilaalla on hyperurikemia ja klassinen podagra. Jos diagnoosista on epäilyksiä, on tehtävä nivelnesteanalyysi. Röntgenkuvat ovat hyödyllisiä vain kroonisen kihdin tunnistamisessa. Röntgensäteistä ei ole hyötyä akuuttien kihtipistosten hoidossa.

Nivelneste

Kihdin lopullinen diagnoosi perustuu mononatriumuraattikiteiden (MSU) havaitsemiseen nivelnesteessä tai tofuksessa. Kaikki diagnosoimattomista, tulehtuneista nivelistä saadut nivelnestenäytteet on tutkittava näiden kiteiden varalta. Polarisoidussa valomikroskopiassa kiteet ovat neulamaisen muotoisia ja niillä on voimakas negatiivinen kaksoiskatkos. Tätä testiä on vaikea tehdä, ja se vaatii usein koulutetun teknikon. Neste on myös tutkittava suhteellisen nopeasti aspiraation jälkeen, sillä lämpötila ja pH vaikuttavat niiden liukoisuuteen.

Verikokeet

Hyperurikemia on kihdin klassinen piirre. Kihti ilmenee lähes puolet ajasta ilman hyperurikemiaa, ja useimmat ihmiset, joiden virtsahappopitoisuus on koholla, eivät koskaan sairastu kihtiin. Virtsahappotasojen mittaamisen hyödyllisyys on rajallinen. Hyperurikemia määritellään plasman uraattipitoisuudeksi, joka on miehillä yli 420 μmol/l (7,0 mg/dl) ja naisilla yli 360 μmol/l (6,0 mg/dl). Muita yleisesti tehtäviä verikokeita ovat valkosolujen määrä, elektrolyytit, munuaisten toiminta ja erytrosyyttien laskeutumisnopeus (ESR). Sekä valkosolut että ESR voivat olla koholla kihdin vuoksi, jos infektiota ei ole. Kihtiä sairastavilla on todettu jopa 40,0 × 10⁹ /L (40 000/mm³ ) valkosolujen määrää.

Erotusdiagnoosi

Kihdin tärkein poissuljettava diagnoosi on septinen niveltulehdus (niveltulehdus). Tätä olisi harkittava, jos potilaalla on infektion merkkejä tai jos hoito ei paranna tilannetta. Diagnoosin tueksi voidaan tehdä nivelnesteen gramvärjäys ja viljely. Muita samankaltaisia sairauksia ovat pseudokihti ja nivelreuma. Kihomatot, etenkin jos ne eivät ole nivelessä, voidaan sekoittaa tyvisolusyöpään tai muihin syöpiin.

 
Kihti vasemman jalan röntgenkuvissa. Kihti näkyy tyypillisessä paikassa suurimman varpaan nivelen tyvessä. Huomaa myös pehmytkudosturvotus jalkaterän lateraalireunalla.  


Piikitettyjä virtsahappokiteitä (MSU) nivelnestenäytteestä, kuvattu mikroskoopilla polarisoidulla valolla.  

Ennaltaehkäisy

Sekä elämäntapamuutoksilla että lääkkeillä voidaan vähentää virtsahappotasoja. Tehokkaita ruokavalio- ja elämäntapavalintoja ovat muun muassa lihan ja merenelävien kaltaisten elintarvikkeiden saannin vähentäminen, riittävä C-vitamiinin saanti, alkoholin ja fruktoosin kulutuksen rajoittaminen sekä lihavuuden välttäminen. Lihavien miesten vähäkalorinen ruokavalio laski virtsahappotasoja keskimäärin 100 µmol/l (1,7 mg/dl). C-vitamiinin saanti 1 500 mg päivässä vähentää kihdin riskiä 45 %. Kahvin, mutta ei teen, nauttiminen on yhteydessä pienempään kihdin riskiin. Kihti voi olla toissijainen uniapnean seurauksena, kun hapettomista soluista vapautuu puriineja. Uniapnean hoito voi vähentää kihtikohtauksia.

 

Hoito

Kihdin hoidon ensimmäinen tavoite on vähentää akuutin kohtauksen oireita. Toistuvia kohtauksia voidaan ehkäistä käyttämällä erilaisia lääkkeitä, jotka vähentävät veren virtsahappotasoja. Jää, jota käytetään 20-30 minuutin ajan useita kertoja päivässä, vähentää kipua. Välittömän hoidon vaihtoehtoja ovat muun muassa ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet), kolkisiini ja steroidit. Ennaltaehkäiseviä vaihtoehtoja ovat allopurinoli, febuksostaatti ja probenesidi. Virtsahappotasojen alentaminen voi parantaa taudin. Myös liitännäissairauksien hoito on tärkeää.

Tulehduskipulääkkeet

Tulehduskipulääkkeet ovat kihdin yleisin hoitomuoto. Mikään tietty tulehduskipulääketyyppi ei ole merkittävästi tehokkaampi tai tehottomampi kuin mikään muu. Paraneminen voi tapahtua 4 tunnin kuluessa. Hoitoa suositellaan 1-2 viikon ajan. Tulehduskipulääkkeitä ei suositella henkilöille, joilla on tiettyjä muita terveysongelmia, kuten verenvuotoa vatsasta, ruokatorvesta tai suolistosta, munuaisten vajaatoimintaa tai sydämen vajaatoimintaa. Vaikka indometasiini on historiallisesti ollut yleisimmin käytetty tulehduskipulääke, ibuprofeenia saatetaan pitää parempana sen vähäisten sivuvaikutusten vuoksi. Protonipumpun estäjää voidaan antaa henkilöille, joilla on riski saada mahalaukun haittavaikutuksia.

Kolkisiini

Kolkisiini on vaihtoehtoinen hoito ihmisille, jotka eivät siedä tulehduskipulääkkeitä. Sen sivuvaikutukset, lähinnä ruoansulatuskanavan häiriöt, rajoittavat sen käyttöä. Ruoansulatuskanavan häiriöiden esiintyminen riippuu annoksesta. Tämän haittavaikutuksen riskiä voidaan pienentää käyttämällä pienempiä, mutta silti tehokkaita annoksia. Kolkisiinilla voi olla yhteisvaikutuksia muiden yleisesti määrättyjen lääkkeiden, kuten atorvastatiinin ja erytromysiinin kanssa.

Steroidit

Glukokortikoidien (tunnetaan myös nimellä steroidit) on todettu olevan yhtä tehokkaita kuin tulehduskipulääkkeet kihdin hoidossa. Glukokortikoideja voidaan käyttää, jos tulehduskipulääkkeiden käyttö ei ole mahdollista. Glukokortikoidien käyttö johtaa myös paranemiseen, kun sitä ruiskutetaan niveleen. Niveltulehdus on suljettava pois, jos tila pahenee.

Pegloticase

Peglotikaasi (Krystexxa) hyväksyttiin Yhdysvalloissa kihdin hoitoon vuonna 2010. Se on hoitovaihtoehto niille 3 prosentille ihmisistä, jotka eivät siedä muita lääkkeitä. Pegloticase annetaan laskimonsisäisenä infuusiona kahden viikon välein, ja sen on todettu alentavan virtsahappotasoja tässä väestössä.

Ennaltaehkäisy

Useita lääkkeitä on hyödyllistä käyttää uusien kihtijaksojen ehkäisemiseksi, mukaan lukien ksantiinioksidaasin estäjät (mukaan lukien allopurinoli ja febuksostaatti) ja urikosurikit (mukaan lukien probenesidi ja sulfinpyratson). Niitä ei yleensä anneta ennen kuin yksi tai kaksi viikkoa akuutin kohtauksen häviämisen jälkeen, koska pelätään, että ne voivat pahentaa kohtauksen oireita. Näitä lääkkeitä käytetään usein yhdessä joko tulehduskipulääkkeen tai kolkisiinin kanssa ensimmäisten 3-6 kuukauden ajan. Tätä hoitoa ei suositella, ennen kuin henkilö on saanut kaksi kihtipistettä, paitsi jos nivelissä on tuhoavia muutoksia, tofia tai uraattinefropatiaa. Tämäntyyppistä hoitoa lykätään tähän asti, koska sen tarjoaminen aikaisemmin ei ole kustannustehokasta. Virtsahappoa alentavia toimenpiteitä on lisättävä, kunnes seerumin virtsahappopitoisuus on alle 300-360 µmol/l (5,0-6,0 mg/dl). Tätä hoitoa on jatkettava ikuisesti. Näitä lääkkeitä on jatkettava, vaikka henkilö saisi kihtihäiriön lääkityksen aikana.

Virtsahappolääkkeitä käytetään mieluiten kihdin hoidossa, jos virtsassa ei ole riittävästi virtsahappoa, mikä määritellään 24 tunnin virtsanäytteellä, jossa virtsahappoa on alle 800 mg. Uricosuric-lääkkeitä ei suositella, jos henkilöllä on aiemmin ollut munuaiskiviä. Yli 800 mg:n 24 tunnin virtsaneritys osoittaa ylituotantoa, ja ksantiinioksidaasin estäjät ovat suositeltavia lääkkeitä hoidon tarjoamiseksi. Huomaa, että probenesidi näyttää olevan vähemmän tehokas kuin allopurinoli.

Ksantiinioksidaasin estäjät (mukaan lukien allopurinoli ja febuksostaatti) estävät virtsahapon tuotantoa. Pitkäaikaishoito on turvallista ja hyvin siedettyä, ja sitä voidaan käyttää henkilöille, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt tai joilla on virtsakiviä. Allopurinoli on aiheuttanut yliherkkyyttä pienellä määrällä henkilöitä. Tällaisissa tapauksissa on suositeltu vaihtoehtoista lääkettä febuksostaattia.

 

Tulokset

Ilman hoitoa akuutti kihtihäiriö häviää yleensä 5-7 päivässä. 60 %:lla ihmisistä esiintyy toinen kohtaus vuoden kuluessa. Kihtiä sairastavilla on kohonnut riski sairastua verenpainetautiin, diabetes mellitukseen, metaboliseen oireyhtymään sekä munuais- ja sydän- ja verisuonisairauksiin, ja heillä on myös kohonnut kuoleman riski. Tämä saattaa osittain johtua siitä, että kihtikohtaus liittyy insuliiniresistenssiin ja liikalihavuuteen, mutta osa lisääntyneestä riskistä näyttää johtuvan yksinkertaisesti siitä, että kihtikohtaus on olemassa.

Ilman hoitoa akuutit kihtipuuskat voivat kehittyä krooniseksi kihdiksi, jossa nivelpinnat tuhoutuvat, nivelet epämuodostuvat ja nivelkipuja esiintyy kivuttomasti. Näitä tofia esiintyy 30 %:lla niistä, joita ei ole hoidettu viiteen vuoteen, usein korvan ulommassa osassa, kyynärpään ulommassa osassa tai akillesjänteissä. Aggressiivisella hoidolla ne voivat liueta. Munuaiskivet ovat myös usein kihdin komplikaatioita, ja niitä esiintyy 10-40 prosentilla ihmisistä. Munuaiskiviä syntyy, koska virtsan alhainen pH edistää virtsahapon kiteytymistä. Myös muita kroonisen munuaisten toimintahäiriön muotoja voi esiintyä.

 

Epidemiologia

Kihti vaikuttaa noin 1-2 prosenttiin länsimaisesta väestöstä jossain vaiheessa elämäänsä, ja se on yleistymässä. Kihdin määrä on noin kaksinkertaistunut vuosien 1990 ja 2010 välillä. Tämän kasvun uskotaan johtuvan elinajanodotteen kasvusta, ruokavalion muutoksista ja kihtiin liittyvien sairauksien, kuten metabolisen oireyhtymän ja korkean verenpaineen, lisääntymisestä. Useiden tekijöiden, kuten iän, rodun ja vuodenajan, on todettu vaikuttavan kihdin esiintyvyyteen. Yli 30-vuotiailla miehillä ja yli 50-vuotiailla naisilla esiintyvyys on 2 %.

Yhdysvalloissa kihti on kaksi kertaa todennäköisempi afrikkalaisilla amerikkalaisilla miehillä kuin eurooppalaisilla amerikkalaisilla. Tyynenmeren saarten kansojen ja Uuden-Seelannin māorien keskuudessa esiintyvyys on korkea, mutta harvinaista Australian aboriginaaleilla, vaikka seerumin virtsahappopitoisuus on aboriginaaliryhmässä keskimäärin korkeampi. Kihti on yleistynyt Kiinassa, Polynesiassa ja Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että kihtihäiriöitä esiintyy useammin keväällä. Tämän on katsottu johtuvan ruokavalion, alkoholinkäytön, fyysisen aktiivisuuden ja lämpötilan kausivaihteluista.

 

Historia

Sanaa kihti käytti alun perin Randolphus of Bocking noin vuonna 1200 jKr. Se on peräisin latinan sanasta gutta, joka tarkoittaa "pisaraa" (nestettä). Oxford English Dictionaryn mukaan se on peräisin humorismista ja "käsityksestä, että nivelissä ja niiden ympärillä olevasta verestä 'tippuu' sairaalloista ainetta".

Ihmiset ovat olleet tietoisia kihdistä jo antiikin ajoista lähtien. Historiallisesti sitä on kutsuttu "sairauksien kuninkaaksi ja kuninkaiden sairaudeksi" tai "rikkaiden miesten sairaudeksi". Ensimmäinen dokumentti taudista on Egyptistä vuodelta 2 600 eaa., jossa kuvataan suurimman varpaan niveltulehdusta. Kreikkalainen lääkäri Hippokrates noin 400 eaa. kommentoi sitä Aforismeissaan ja totesi sen puuttuvan eunukeilta (miehiltä, joilta on poistettu kivekset nuorena) ja naisilta ennen vaihdevuosia. Aulus Cornelius Celsus (30 jKr.) kuvaili yhteyttä alkoholiin, myöhempää puhkeamista naisilla ja siihen liittyviä munuaisongelmia:

Jälleen kerran paksu virtsa, jonka sakka on valkoista, osoittaa, että kipua ja sairautta on havaittavissa nivelten tai sisäelinten alueella.... Käsien ja jalkojen nivelvaivat ovat hyvin yleisiä ja pysyviä, kuten podagra- ja cheiragra-tapauksissa. Ne iskevät harvoin eunukkeihin tai poikiin ennen yhdyntää naisen kanssa, tai naisiin, paitsi niihin, joilla kuukautiset ovat jääneet pois... Jotkut ovat saaneet elinikäisen turvallisuuden pidättäytymällä viinistä, mettästä ja myrkystä.

Vuonna 1683 englantilainen lääkäri Thomas Sydenham kuvaili sen esiintymistä varhain aamulla ja sen yleistymistä vanhemmilla miehillä:

Kihtipotilaat ovat yleensä joko vanhoja miehiä tai miehiä, jotka ovat niin kuluttaneet itseään nuoruudessaan, että ovat saaneet aikaan ennenaikaisen vanhuuden - tällaisista riettaista tavoista mikään ei ole yleisempää kuin ennenaikainen ja liiallinen lahjonta ja muut vastaavat uuvuttavat intohimot. Uhri menee nukkumaan ja nukkuu terveenä. Noin kello kaksi aamulla hänet herättää kova kipu isovarpaassa, harvemmin kantapäässä, nilkassa tai jalkaterässä. Kipu on kuin sijoiltaanmenon aiheuttama, ja silti osat tuntuvat siltä, kuin niiden päälle olisi kaadettu kylmää vettä. Sitten seuraa vilunväristyksiä ja värinää ja pientä kuumetta.... Yö kuluu kidutuksessa, unettomuudessa, kärsivän osan kääntelyssä ja jatkuvassa asennonmuutoksessa; vartalon heittely on yhtä jatkuvaa kuin kidutetun nivelen kipu, ja se pahenee kohtauksen edetessä.

Hollantilainen tiedemies Antonie van Leeuwenhoek kuvasi ensimmäisen kerran virtsakiteiden mikroskooppisen ulkonäön vuonna 1679. Vuonna 1848 englantilainen lääkäri Alfred Baring Garrod tajusi, että tämä veren ylimääräinen virtsahappo oli kihdin syy.

 
Antonie van Leeuwenhoek kuvasi virtsahappokiteiden mikroskooppisen ulkonäön vuonna 1679.  

Muissa eläimissä

Useimmilla muilla eläimillä kihti on harvinaista, koska ne pystyvät tuottamaan virtsahappoa hajottavaa urikaasia. Ihmisillä ja muilla ihmisapinoilla ei ole tätä kykyä, minkä vuoksi kihti on yleinen. Tyrannosaurus rex -yksilön, joka tunnetaan nimellä "Sue", uskotaan kuitenkin kärsineen kihdistä.

 

Tutkimus/tutkimusraportti siitä, miten alaikäisten juomista voidaan ehkäistä.

Kihdin hoitoon tutkitaan useita uusia lääkkeitä, kuten anakinraa, canakinumabia ja rilonaceptia. Saatavilla on myös ihmisen valmistama urikaasientsyymi (rasburikaasi). Sen käyttö on rajoitettua, koska se laukaisee autoimmuunivasteen. Tästä lääkkeestä on kehitteillä versioita, jotka aiheuttavat vähemmän allergioita.