DSM-IV on neljäs versio mielenterveyshäiriöiden diagnostisesta ja tilastollisesta käsikirjasta (DSM). DSM on American Psychiatric Associationin (APA) laatima käsikirja. Ne numeroidaan roomalaisin numeroin: DSM-I, DSM-II, DSM-III, DSM-IV, mutta viimeisimmässä painoksessa otettiin käyttöön arabialaiset numerot, joiden avulla myöhemmät painokset voidaan numeroida, 5.1, 5.2 ja niin edelleen. DSM-IV:n julkaisemisen jälkeen käsikirjan kuvauksiin tehtiin joitakin muutoksia (tai tarkistuksia). Tämän vuoksi DSM-IV:n viimeisintä versiota kutsutaan virallisesti DSM-IV-TR:ksi (TR tarkoittaa "Text Revision" eli tekstin tarkistus). DSM-IV julkaistiin vuonna 1994 ja tekstintarkistusversio DSM‑IV‑TR ilmestyi vuonna 2000.

DSM:ssä luetellaan kaikki tilat, joita APA kutsuu virallisesti mielisairaudeksi. DSM järjestää nämä tilat eri luokkiin. Kullekin sairaudelle annetaan koodi, joka koostuu numeroista tai numeroiden ja kirjainten yhdistelmästä. Sairauden nimen ja koodin lisäksi DSM:ssä annetaan myös muita tietoja, kuten:

  1. Tilan oireet.
  2. Diagnostiset kriteerit: Vaatimukset, joiden on täytyttävä ennen kuin sairaus diagnosoidaan.
  3. Erotusdiagnoosi: Muut sairaudet, joilla on joitakin samoja oireita. Nämä sairaudet on suljettava pois ennen diagnoosin tekemistä.
  4. Diagnostiset näkökohdat: Tässä osassa annetaan lisätietoja tilasta. Siinä voidaan esimerkiksi kertoa, kuka sairastuu kyseiseen sairauteen todennäköisemmin tai epätodennäköisemmin. Siinä saatetaan myös kertoa, mistä sairaus johtuu.

Multiaksiaalinen järjestelmä (DSM‑IV:n erityispiirre)

Yksi DSM‑IV:n keskeisistä piirteistä oli multiaksiaalinen arviointi, jossa diagnoosi esitettiin viidellä eri akselilla:

  • Aksel I: Kliiniset häiriöt ja muut häiriöt (esim. masennus, skitsofrenia, ahdistuneisuushäiriöt).
  • Aksel II: Persoonallisuushäiriöt ja älyllinen kehitysvamma.
  • Aksel III: Lääketieteelliset tilat, jotka voivat vaikuttaa psykiatriseen tilaan.
  • Aksel IV: Psykososiaaliset ja ympäristöön liittyvät ongelmat (esim. työttömyys, perheongelmat).
  • Aksel V: Toiminnallisuuden arvio (GAF‑asteikko, Global Assessment of Functioning).

Tämä rakenne auttoi kliinikkoa huomioimaan sekä oireiden luonteen että taustalla vaikuttavat lääketieteelliset ja sosiaaliset tekijät. Multiaksiaalinen lähestymistapa kuitenkin poistui DSM‑5:ssä, joka julkaistiin vuonna 2013.

Miten diagnoosit määritellään DSM‑IV:ssä

DSM‑IV:n diagnostiset kriteerit perustuvat tyypillisesti oireiden määrään, oireiden kestoon ja siihen, aiheuttavatko oireet merkittävää haittaa tai toimintakyvyn heikkenemistä. Kriteereihin kuuluu usein myös poissulkuvaatimuksia: ennen tietyn diagnoosin asettamista on varmistettava, etteivät oireet johdu esimerkiksi lääkeaineesta, lääketieteellisestä tilasta tai muusta mielenterveyden häiriöstä.

Diagnoosin teko vaatii kliinistä harkintaa: DSM:n kriteeriluettelo ei korvaa potilaan kokonaisvaltaista arviointia, kontekstin huomioimista tai hoitosuunnitelmaa.

Luokat ja esimerkkejä

DSM‑IV sisälsi useita pääluokkia, joihin kuului muun muassa:

  • Affektiiviset häiriöt (esim. major depressive disorder eli vaikea masennustila, kaksisuuntainen mielialahäiriö)
  • Psykoottiset häiriöt (esim. skitsofrenia)
  • Ahdistuneisuushäiriöt (esim. yleistynyt ahdistuneisuus, paniikkihäiriö)
  • Persoonallisuushäiriöt (esim. epäsosiaalinen, rajatila‑persoonallisuushäiriö)
  • Aineiden aiheuttamat häiriöt ja riippuvuudet
  • Kehitykselliset häiriöt ja lapsuusiän häiriöt (esim. autismin kirjon eri ilmenemismuodot, jotka myöhemmin yhdistettiin DSM‑5:ssä yhdeksi autismikirjon häiriöksi)

Käyttötarkoitus ja vaikutus

DSM on laajasti käytetty käsikirja kliinisessä työssä, tutkimuksessa ja terveydenhuollon korvausjärjestelmissä (vakuutuskorvaukset). Vaikka se on amerikkalaisen järjestön tuottama, sitä käytetään myös monissa muissa maissa. Samanaikaisesti WHO:n International Classification of Diseases (ICD) on kansainvälinen luokitusjärjestelmä, jota käytetään laajalti kansainvälisessä tilastoinnissa; DSM‑koodit pyritään usein pitämään yhteensopivina ICD‑koodiston kanssa.

Muuttuminen ja kritiikki

DSM:ssä luetellut tilat ovat muuttuneet ajan myötä. APA lisää jokaiseen DSM:n uuteen versioon tiloja, jotka se on hyväksynyt mielisairauksiksi edellisen version julkaisemisen jälkeen. Se voi myös poistaa tiloja, joita ei enää pidetä mielisairauksina. (Esimerkiksi homoseksuaalisuus mainittiin mielisairautena aiemmissa DSM-julkaisuissa, mutta se poistettiin niistä.) APA voi myös muuttaa tapaa, jolla se kuvaa tiettyjä sairauksia.

DSM‑IV ja muut DSM‑versiot ovat herättäneet runsaasti keskustelua ja kritiikkiä, muun muassa seuraavista syistä:

  • Diagnostisten rajojen ja kriteerien muuttuvuus voi johtaa siihen, että ihmiset saavat eri diagnooseja eri aikoina tai eri järjestelmien mukaan.
  • Kliininen diagnoosi voi korostaa kategoriakeskeisyyttä (sairas/ei sairaus) silloin kun mielenterveys voidaan nähdä myös jatkumona (dimensionaalinen näkökulma).
  • Huoli lääkeyhtiöiden vaikutuksesta diagnoosien luokitteluun ja psykofarmakologian roolin laajentumiseen.
  • Kulttuurinen ja sosiaalinen tausta voivat vaikuttaa oireiden ilmaisuun ja tulkintaan; DSM‑kriteerit voivat olla kulttuurisesti vinoutuneita, ellei kulttuurikontekstia huomioida.
  • Joissain häiriöissä esiintyy suurta heterogeenisuutta: sama diagnoosi voi pitää sisällään hyvin erilaisten potilaiden ryhmän.

DSM‑IV:n merkitys kliinisessä työssä

DSM‑IV tarjosi täsmällisemmän ja yhdenmukaisemman tavan kuvata mielenterveyshäiriöitä tutkimuksessa ja kliinisessä työssä. Se toi esiin myös tarpeen huomioida potilaan kokonaistilanne (esim. akselit, lääketieteelliset tekijät ja psychosocial‑ongelmat). Kliinikon tulisi kuitenkin käyttää DSM‑kriteerejä työkaluna, ei ainoana totuutena: diagnostiikkaan kuuluu havainnointi, potilaan kertomus, lääketieteelliset tutkimukset ja tarvittaessa moniammatillinen arvio.

Käytännön vinkkejä ammattilaisille ja potilaille

  • Diagnoosit eivät yksin määrittele hoitoa—hoitosuunnitelma perustuu diagnoosin lisäksi toimintakykyyn, potilaan tavoitteisiin ja elämäntilanteeseen.
  • Ole tietoinen siitä, että monet häiriöt esiintyvät samanaikaisesti (komorbiditeetti), ja hoito kannattaa suunnitella tämän mukaisesti.
  • Ota huomioon kulttuuriset erot oireiden ilmenemisessä ja tulkinnassa.
  • Jos olet potilas, kysy aina hoitavalta ammattilaiselta, mitä diagnoosi tarkoittaa sinulle ja millaisia hoitovaihtoehtoja on tarjolla.