DSM‑IV – selitys ja diagnostiset kriteerit mielenterveyshäiriöille
DSM‑IV – selitys ja diagnostiset kriteerit mielenterveyshäiriöille. Kattava opas oireisiin, luokitukseen, koodeihin ja erotusdiagnooseihin ammattilaisille ja opiskelijoille.
DSM-IV on neljäs versio mielenterveyshäiriöiden diagnostisesta ja tilastollisesta käsikirjasta (DSM). DSM on American Psychiatric Associationin (APA) laatima käsikirja. Ne numeroidaan roomalaisin numeroin: DSM-I, DSM-II, DSM-III, DSM-IV, mutta viimeisimmässä painoksessa otettiin käyttöön arabialaiset numerot, joiden avulla myöhemmät painokset voidaan numeroida, 5.1, 5.2 ja niin edelleen. DSM-IV:n julkaisemisen jälkeen käsikirjan kuvauksiin tehtiin joitakin muutoksia (tai tarkistuksia). Tämän vuoksi DSM-IV:n viimeisintä versiota kutsutaan virallisesti DSM-IV-TR:ksi (TR tarkoittaa "Text Revision" eli tekstin tarkistus). DSM-IV julkaistiin vuonna 1994 ja tekstintarkistusversio DSM‑IV‑TR ilmestyi vuonna 2000.
DSM:ssä luetellaan kaikki tilat, joita APA kutsuu virallisesti mielisairaudeksi. DSM järjestää nämä tilat eri luokkiin. Kullekin sairaudelle annetaan koodi, joka koostuu numeroista tai numeroiden ja kirjainten yhdistelmästä. Sairauden nimen ja koodin lisäksi DSM:ssä annetaan myös muita tietoja, kuten:
- Tilan oireet.
- Diagnostiset kriteerit: Vaatimukset, joiden on täytyttävä ennen kuin sairaus diagnosoidaan.
- Erotusdiagnoosi: Muut sairaudet, joilla on joitakin samoja oireita. Nämä sairaudet on suljettava pois ennen diagnoosin tekemistä.
- Diagnostiset näkökohdat: Tässä osassa annetaan lisätietoja tilasta. Siinä voidaan esimerkiksi kertoa, kuka sairastuu kyseiseen sairauteen todennäköisemmin tai epätodennäköisemmin. Siinä saatetaan myös kertoa, mistä sairaus johtuu.
Multiaksiaalinen järjestelmä (DSM‑IV:n erityispiirre)
Yksi DSM‑IV:n keskeisistä piirteistä oli multiaksiaalinen arviointi, jossa diagnoosi esitettiin viidellä eri akselilla:
- Aksel I: Kliiniset häiriöt ja muut häiriöt (esim. masennus, skitsofrenia, ahdistuneisuushäiriöt).
- Aksel II: Persoonallisuushäiriöt ja älyllinen kehitysvamma.
- Aksel III: Lääketieteelliset tilat, jotka voivat vaikuttaa psykiatriseen tilaan.
- Aksel IV: Psykososiaaliset ja ympäristöön liittyvät ongelmat (esim. työttömyys, perheongelmat).
- Aksel V: Toiminnallisuuden arvio (GAF‑asteikko, Global Assessment of Functioning).
Tämä rakenne auttoi kliinikkoa huomioimaan sekä oireiden luonteen että taustalla vaikuttavat lääketieteelliset ja sosiaaliset tekijät. Multiaksiaalinen lähestymistapa kuitenkin poistui DSM‑5:ssä, joka julkaistiin vuonna 2013.
Miten diagnoosit määritellään DSM‑IV:ssä
DSM‑IV:n diagnostiset kriteerit perustuvat tyypillisesti oireiden määrään, oireiden kestoon ja siihen, aiheuttavatko oireet merkittävää haittaa tai toimintakyvyn heikkenemistä. Kriteereihin kuuluu usein myös poissulkuvaatimuksia: ennen tietyn diagnoosin asettamista on varmistettava, etteivät oireet johdu esimerkiksi lääkeaineesta, lääketieteellisestä tilasta tai muusta mielenterveyden häiriöstä.
Diagnoosin teko vaatii kliinistä harkintaa: DSM:n kriteeriluettelo ei korvaa potilaan kokonaisvaltaista arviointia, kontekstin huomioimista tai hoitosuunnitelmaa.
Luokat ja esimerkkejä
DSM‑IV sisälsi useita pääluokkia, joihin kuului muun muassa:
- Affektiiviset häiriöt (esim. major depressive disorder eli vaikea masennustila, kaksisuuntainen mielialahäiriö)
- Psykoottiset häiriöt (esim. skitsofrenia)
- Ahdistuneisuushäiriöt (esim. yleistynyt ahdistuneisuus, paniikkihäiriö)
- Persoonallisuushäiriöt (esim. epäsosiaalinen, rajatila‑persoonallisuushäiriö)
- Aineiden aiheuttamat häiriöt ja riippuvuudet
- Kehitykselliset häiriöt ja lapsuusiän häiriöt (esim. autismin kirjon eri ilmenemismuodot, jotka myöhemmin yhdistettiin DSM‑5:ssä yhdeksi autismikirjon häiriöksi)
Käyttötarkoitus ja vaikutus
DSM on laajasti käytetty käsikirja kliinisessä työssä, tutkimuksessa ja terveydenhuollon korvausjärjestelmissä (vakuutuskorvaukset). Vaikka se on amerikkalaisen järjestön tuottama, sitä käytetään myös monissa muissa maissa. Samanaikaisesti WHO:n International Classification of Diseases (ICD) on kansainvälinen luokitusjärjestelmä, jota käytetään laajalti kansainvälisessä tilastoinnissa; DSM‑koodit pyritään usein pitämään yhteensopivina ICD‑koodiston kanssa.
Muuttuminen ja kritiikki
DSM:ssä luetellut tilat ovat muuttuneet ajan myötä. APA lisää jokaiseen DSM:n uuteen versioon tiloja, jotka se on hyväksynyt mielisairauksiksi edellisen version julkaisemisen jälkeen. Se voi myös poistaa tiloja, joita ei enää pidetä mielisairauksina. (Esimerkiksi homoseksuaalisuus mainittiin mielisairautena aiemmissa DSM-julkaisuissa, mutta se poistettiin niistä.) APA voi myös muuttaa tapaa, jolla se kuvaa tiettyjä sairauksia.
DSM‑IV ja muut DSM‑versiot ovat herättäneet runsaasti keskustelua ja kritiikkiä, muun muassa seuraavista syistä:
- Diagnostisten rajojen ja kriteerien muuttuvuus voi johtaa siihen, että ihmiset saavat eri diagnooseja eri aikoina tai eri järjestelmien mukaan.
- Kliininen diagnoosi voi korostaa kategoriakeskeisyyttä (sairas/ei sairaus) silloin kun mielenterveys voidaan nähdä myös jatkumona (dimensionaalinen näkökulma).
- Huoli lääkeyhtiöiden vaikutuksesta diagnoosien luokitteluun ja psykofarmakologian roolin laajentumiseen.
- Kulttuurinen ja sosiaalinen tausta voivat vaikuttaa oireiden ilmaisuun ja tulkintaan; DSM‑kriteerit voivat olla kulttuurisesti vinoutuneita, ellei kulttuurikontekstia huomioida.
- Joissain häiriöissä esiintyy suurta heterogeenisuutta: sama diagnoosi voi pitää sisällään hyvin erilaisten potilaiden ryhmän.
DSM‑IV:n merkitys kliinisessä työssä
DSM‑IV tarjosi täsmällisemmän ja yhdenmukaisemman tavan kuvata mielenterveyshäiriöitä tutkimuksessa ja kliinisessä työssä. Se toi esiin myös tarpeen huomioida potilaan kokonaistilanne (esim. akselit, lääketieteelliset tekijät ja psychosocial‑ongelmat). Kliinikon tulisi kuitenkin käyttää DSM‑kriteerejä työkaluna, ei ainoana totuutena: diagnostiikkaan kuuluu havainnointi, potilaan kertomus, lääketieteelliset tutkimukset ja tarvittaessa moniammatillinen arvio.
Käytännön vinkkejä ammattilaisille ja potilaille
- Diagnoosit eivät yksin määrittele hoitoa—hoitosuunnitelma perustuu diagnoosin lisäksi toimintakykyyn, potilaan tavoitteisiin ja elämäntilanteeseen.
- Ole tietoinen siitä, että monet häiriöt esiintyvät samanaikaisesti (komorbiditeetti), ja hoito kannattaa suunnitella tämän mukaisesti.
- Ota huomioon kulttuuriset erot oireiden ilmenemisessä ja tulkinnassa.
- Jos olet potilas, kysy aina hoitavalta ammattilaiselta, mitä diagnoosi tarkoittaa sinulle ja millaisia hoitovaihtoehtoja on tarjolla.
Moniakselinen järjestelmä
Kun henkilö saa DSM-diagnoosin, siinä on viisi eri "akselia" eli tietoluokkaa, jotka on sisällytettävä diagnoosiin.Akseli I: Tässä luetellaan useimmat mielenterveysongelmat. Sekä sairauden nimi että sille annettu koodi on lueteltava. Esimerkiksi ADHD-, masennus-, ahdistuneisuus- ja autismikirjon häiriötyypit luetellaan tässä. Henkilöllä voi olla vain yksi Akseli I -diagnoosi tai useampi kuin yksi.
Akseli II: Jos henkilöllä on kehitysvamma tai persoonallisuushäiriö, se mainitaan tässä.
Akseli III: Jos henkilöllä on sairauksia, ne luetellaan tässä.
Akseli IV: Tällä akselilla kirjataan, onko henkilöllä tietyntyyppisiä "psykososiaalisia stressitekijöitä". Psykososiaalisille stressitekijöille on olemassa vain muutamia kiinteitä luokkia: Sosiaalisen ympäristön ongelmat (esimerkiksi henkilöllä on heikot sosiaaliset taidot ja vähän ystäviä), taloudelliset ongelmat (kuten köyhyys tai työpaikan menettäminen), asumisongelmat (kuten huono asunto tai asunnottomuus), koulutusongelmat (kuten koulunkäynnin epäonnistuminen), terveydenhuoltopalvelujen saatavuuteen liittyvät ongelmat ja "muut" stressitekijät.
Akseli V: Mielenterveysalan ammattilainen valitsee tälle akselille numeron, joka kertoo, kuinka paljon mielenterveysongelmat vaikuttavat henkilöön ja kuinka hyvin hän toimii elämässään. Ammattilainen käyttää asteikkoa nimeltä Global Assessment of Functioning (GAF), jossa selitetään, mitä eri numerot tarkoittavat. Henkilön pistemäärää kutsutaan hänen "GAF-pistemääräkseen".
DSM:n moniakselisella järjestelmällä on muutamia etuja. Viisi akselia kokoaa yhteen kaikki ne tiedot, jotka ovat mielenterveysalan ammattilaisille tärkeimpiä, kun he hoitavat henkilöä. Ne antavat tilannekuvan tärkeimmistä asioista, jotka vaikuttavat henkilön mielenterveyteen. Täydellinen DSM-diagnoosi on myös kuin yhteinen kieli mielenterveysalan ammattilaisille. Vaikka ammattilaisia olisi eri aloilta tai jopa eri kieliä puhuvia, he kaikki ymmärtävät DSM-diagnoosin.
Organisaatio
DSM:n tilat on järjestetty luokkiin. Nämä luokat ovat:(1) Tavallisesti imeväis-, lapsi- ja nuoruusiässä diagnosoidut häiriöt. Esimerkiksi: ADHD:n tyypit, kehitysvammaisuus, autismin kirjon häiriöt ja oppositionaalinen uhmakkuushäiriö (ODD).
(2) Delirium, dementia, amnestiset ja muut kognitiiviset häiriöt. Nämä häiriöt aiheuttavat ongelmia ajattelussa ja muistissa.
(3) Muualla luokittelemattomasta yleissairaudesta johtuvat mielenterveyden häiriöt. Nämä ovat häiriöitä, jotka johtuvat lääketieteellisestä ongelmasta.
(4) Päihteisiin liittyvät häiriöt. Nämä ovat sairauksia, jotka liittyvät laittomien huumeiden, alkoholin tai muiden aineiden (kuten kofeiinin ja nikotiinin) käyttöön, väärinkäyttöön tai riippuvuuteen. Tähän luokkaan kuuluvat myös näiden aineiden vieroitusoireet.
(5) Skitsofrenia ja muut psykoottiset häiriöt. Näihin kuuluvat kaikki skitsofrenian eri tyypit ja muut häiriöt, jotka aiheuttavat psykoosia (todellisuuskontaktin menettämistä).
(6) Mielialahäiriöt. Näihin kuuluvat kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja masennuksen eri muodot.
(7) Ahdistuneisuushäiriöt. Esimerkiksi: Pakko-oireinen häiriö (OCD); traumaperäinen stressihäiriö (PTSD); yleistynyt ahdistuneisuushäiriö.
(8) Somatiformiset häiriöt. Näistä häiriöistä kärsivillä ihmisillä on paljon fyysisiä oireita, kuten kipua tai vatsavaivoja. Näiden oireiden ei kuitenkaan uskota johtuvan varsinaisesta lääketieteellisestä häiriöstä. Niiden uskotaan sen sijaan johtuvan mielenterveysongelmista. Yksi esimerkki on luulosairaus, jossa henkilö on aina huolissaan siitä, että hänellä on vakavia lääketieteellisiä ongelmia, vaikka hänellä ei ole niitä. Toinen tähän luokkaan kuuluva sairaus on kehodysmorfinen häiriö, jossa henkilö vihaa kehoaan tai jotakin osaa kehostaan.
(9) Fiktiiviset häiriöt. Näistä häiriöistä kärsivät ihmiset liioittelevat tai keksivät lääketieteellisiä ongelmia. He saattavat tehdä näin, koska he saavat näin haluamiaan asioita (esimerkiksi huomiota ja sympatiaa).
(10) Dissosiatiiviset häiriöt. Nämä häiriöt aiheuttavat henkilölle ongelmia muistin, tietoisuuden ja asioiden oikean havaitsemisen (näkemisen ja ymmärtämisen) kanssa. Henkilö voi myös tuntea olevansa irrallaan identiteetistään (näkemys itsestään ja siitä, kuka hän on). Tunnetuin tähän luokkaan kuuluva sairaus on dissosiatiivinen identiteettihäiriö (DID) (jota aiemmin kutsuttiin nimellä "moninainen persoonallisuushäiriö").
(11) Seksuaali- ja sukupuoli-identiteetin häiriöt. Seksuaalihäiriöihin kuuluvat parafiliat, joissa henkilö tuntee seksuaalista vetoa esineisiin tai seksuaaliseen toimintaan, joka ei ole normaalia. Esimerkiksi pedofilia (seksuaalinen kiintymys lapsiin) on eräänlainen parafilia. Toinen seksuaalihäiriön tyyppi on seksuaalinen toimintahäiriö (ongelmat seksuaalisen suoriutumisen kanssa). Tähän luokkaan kuuluu myös sukupuoli-identiteettihäiriö, jossa henkilö tuntee itsensä yhdeksi sukupuoleksi, mutta hänen ruumiinsa on toisen sukupuolen mukainen.
(12) Syömishäiriöt. Syömishäiriöiden kaksi päätyyppiä ovat anoreksia nervosa ja bulimia nervosa.
(13) Unihäiriöt. Esimerkiksi: Unettomuus.
(14) Impulssikontrollin häiriöt, joita ei ole muuten määritelty. Nämä ovat häiriöitä, joissa ihmisillä on vaikeuksia hallita halujaan tehdä asioita. Esimerkiksi: trikotillomania (henkilö repii hiuksiaan irti kehostaan) ja ajoittainen räjähdyshäiriö (henkilö saa äkillisiä vihanpurkauksia).
(15) Sopeutumishäiriöt. Näissä häiriöissä henkilöllä on vaikeuksia sopeutua tai tottua johonkin stressaavaan asiaan elämässään.
(16) Persoonallisuushäiriöt. Nämä diagnoosit voidaan antaa vain aikuisille. Esim: Borderline-persoonallisuushäiriö.
Kysymyksiä ja vastauksia
K: Mikä on DSM-IV?
V: DSM-IV on Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen (APA) julkaiseman mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan (DSM) neljäs versio.
K: Miten DSM:n eri versiot on numeroitu?
V: DSM:n aiemmat versiot numeroitiin roomalaisin numeroin (esim. DSM-I, II, III), kun taas myöhemmissä versioissa käytettiin arabialaisia numeroita, jolloin myöhemmät versiot numeroitiin 5.1, 5.2 ja niin edelleen.
K: Mitä TR tarkoittaa DSM-IV:n yhteydessä?
V: TR on lyhenne sanoista "Text Revision" (tekstin tarkistus), ja se viittaa muutoksiin, jotka on tehty käsikirjan kuvauksiin sen jälkeen, kun se julkaistiin ensimmäisen kerran - jolloin sitä kutsutaan virallisesti DSM-IV-TR:ksi.
K: Mitä tietoja kukin DSM:ssä lueteltu tila sisältää?
V: Jokainen DSM:ssä lueteltu sairaus sisältää sen nimen ja koodin (joka koostuu numeroista tai numeroiden ja kirjainten yhdistelmästä), oireet, diagnostiset kriteerit, erotusdiagnoosin ja diagnostisia näkökohtia, kuten sen, kuka sairastuu kyseiseen sairauteen todennäköisemmin tai harvemmin tai mikä sen aiheuttaa.
Kysymys: Miten aiemmissa DSM-luokituksissa luetellut tilat ovat muuttuneet ajan myötä?
V: DSM:n jokaiseen uuteen versioon lisätään edellisen version julkaisemisen jälkeen mielisairauksiksi hyväksyttyjä tiloja ja poistetaan tiloja, joita ei enää pidetä mielisairauksina. Lisäksi tiettyjen sairauksien kuvaukset voivat muuttua.
K: Onko homoseksuaalisuus koskaan mainittu mielisairaudeksi missään DSM:n versiossa?
V: Kyllä, homoseksuaalisuus oli aiemmin mainittu mielisairautena, mutta se on sittemmin poistettu kaikista DSM:n painoksista.
Etsiä